Entezopatie

Entezopatie je označení pro skupinu onemocnění úponových šlach. Slovo enthesis vychází z řečtiny a označuje úpon. Pro onemocnění je možné použít také označení syndrom úponových bolestí a řadíme je mezi syndromy z přetížení měkkých tkání pohybového aparátu. Jde vlastně o patomorfologické změny v místě úponu šlach, vazů a kloubních pouzder. Entezopatie vznikají na základě zánětlivých změn v kloubním pouzdře a v oblasti úponů šlach.

Entezopatie se může vyskytovat samostatně pouze na jedné části těla nebo může být součásti revmatických onemocnění. Nejznámější entezopatie jsou velmi často neodborně pojmenovány podle příčin vzniku a to jsou většinou sportovní aktivity (tenisový nebo golfový loket). Většina entezopatií vzniká jako následek přetížení s následnou poruchou prokrvení a látkové výměny. Entezopatie se vyskytují u obou pohlaví bez vyjímky, nejčastěji pak v produktivním věku nebo u mladých a středně starých sportovců.

Anatomie

Šlacha je anatomicky tvořena kolagenním vazivem uspořádaným do jednotlivých vláken. Mezi vlákny probíhají drobné cévy, které mají za úkol vyživovat buňky vaziva a odvádět z nich produkty látkové výměny. Povrch šlach je pak pokryt tenkou vrstvou obsahující nervová vlákna. Za vycházejí z vnitřku šlachy. Buňky nervových vláken jsou zodpovědné za vedení informací o napětí šlachy. Šlachy se upínají na povrch kostí. Povrch kosti pokrývá prokrvená a inervovaná vrstva periostu (okostice). Kost je v místě úponu šlach zdrsněná nebo je v podobě menších či větších výrůstků. Šlacha svým způsobem proniká do kosti a povrch šlachy přechází v periost (okostici). Periost v místě průniku chybí. Na opačné straně šlacha přechází plynule ve svalová vlákna a svalové bříško.

Když se vrátíme zpět k oblasti úponů šlach ke kosti, je nutno zmínit, že tato struktura je ve skutečnosti velmi složitá. Má komplikované uspořádání, jelikož šlacha musí splňovat důležitou funkci přenosu svalové síly na kostru složenou z kostí a klouby jako spoje mezi kostmi. Síla, kterou šlachy přenáší může být obrovská, proto je oblast úponů velmi důležitá. Oblast úponu je většinou nastavena na mnohem větší sílu, než jaká ve skutečnosti vznikne, přesto může při neopatrnosti velmi rychle dojít k přetížení. Následkem může být vytržení šlachy z místa úponu, přetržení šlachy nebo například vznik entezopatií.

Příčiny vzniku entezopatie

Entezopatie vznikají nejčastěji opakovaným přetěžováním šlachových úponů. Přetěžování může být běžně prováděná denní činnost, ale nejčastěji se týká sportovních aktivit nebo pracovní zátěže. U některých případů entezopatijí jsou příčiny multifaktoriální. Přetížení může být akutní nebo chronické. Následkem je porucha mikrocirkulace v oblasti přechodu šlachy v kost. Jakmile dochází k opakované nadměrné námaze v oblasti úponu, chrupavčitá zóna v oblasti přechodu se ničí a dochází k její přestavbě. Při námaze dochází k mikrotraumatizaci úponů, jejich špatnému prokrvení, nekróze a zánětu.

K jednotlivým příkladům entezopatií řadíme asi nejznámější tenisový loket. Jde o bolestivé onemocnění šlachového úponu svalu upínajícího se na zevní část lokte. Onemocnění nemusí samozřejmě vznikat pouze při hře tenisu. Obtíže mohou vzniknout i při jiných činnostech jako jsou pracovní činnosti nebo jiné typy sportů při kterých dochází ke chronické námaze v této oblasti. Příkladem může být časté používání šroubováku, vrtání, štípání dříví, práce na počítači při nesprávném postavení paže nebo zdvihání břemen.

Dalším příkladem entezopatií jsou oštěpařský loket nebo golfový loket. Entezopatie vzniká logicky nejčastěji při těchto činnostech, tentokrát je postižena vnitřní část lokte. Skokanské koleno pak vzniká tahem za čtyřhlavý stehenní sval, což bývá velmi často na odrazové noze atletů, u fotbalistů nebo hokejistů. Postiženo mlže být také tříslo. Tato entezopatie se tedy týká úponů přitahovačů stehna v oblasti třísel. Entezopatie se nevyhýbají ani ramennímu kloubu, týká se oblasti rotátorové manžety, označuje se také jako plavecké rameno, ale setkat se s ní můžeme u volejbalistů, zedníků a jiných řemeslníků.

Příznaky a průběh entezopatie

Vedoucím prvotním příznakem akutních entezopatií je jednoznačně bolest při pohybu. Většinou je bolest velmi dobře lokalizovaná, kdy nemocný může přesně ukázat na bolestivé místo úponu šlachy a jeho okolí. Typický je také otok. Hybnost je omezená a k úlevě dochází při znehybnění končetiny. Bolest se ale objevuje také při palpaci postižené oblasti s vyzařováním bolesti do okolí. Akutní entezopatie typicky vymizí do šesti týdnů od prvních příznaků a to bez ohledu na spontánní odeznění nebo jako reakce na léčbu. Pokud se bolesti a další obtíže spojené s entezopatií vyskytují déle než 6 týdnů, jde o entezopatii chronickou. Při přechodu do chronicity může být bolest také klidová a v oblasti nad úponem se mohou objevit změny jako zarudnutí kůže a neustupující otok.

Diagnostika entezopatie

Onemocnění entezopatiemi se velmi často diagnostikuje pouze na základě anamnézy. Pokud pacient zmíní úponové bolesti při sportu nebo pracovní činnosti, je možné rychle stanovit podezření na entezopatie. Klinická vyšetření jsou ale nezbytná, jelikož lékař pod kůži nevidí a nemůže bez dalších vyšetření prohlásit, že jde o entezopatie bez toho, aby vyloučil jiné, mnohdy mnohem závažnější příčiny (revmatoidní artritida, lupus apod). Důležité je zkontrolovat všechny ostatní velké klouby, zda není postižení rozšířeno jinde, pak by mohlo jít o jiné onemocnění. Pro entezopatie je typické, že na první pohled většina z nich nenasvědčuje žádnému poškození (otok a zarudnutí nejsou tak časté).

Následuje palpační vyšetření, kdy lékař oblast prohmatá a sleduje bolestivé reakce a omezení pohybu. Patrná bývá zvýrazněná citlivost v oblasti úponu, dochází k omezení funkce končetiny a oslabení svalové síly. Existuje řada manipulací a testů, které typicky vyvolají bolest nebo naopak bolest nevyvolají. Z objektivních vyšetřovacích metod se používá ultrazvuk, díky němuž je možné zobrazit oblast úponu či navazujícího kloubu a diagnostikovat případně tekutiny v kloubu, otok apod. Další možností je rentgenový snímek, který odhalí zlomeninu a taktéž otok. Podrobnějším vyšetřením je ještě CT (počítačová tomografie) a MRI (magnetická rezonance). To jsou ale dražší metody, které se využívají při pochybnostech či přechodu do chronicity. Jelikož velmi podobné příznaky mohou mít i další patologické stavy, je důležité tyto stavy vyloučit.

Pokud je postiženo více oblastí těla, je možné uvažovat o systémových onemocněních jako je revmatoidní artritida nebo systémový lupus erytematodes. Tyto nemoci by připadly v úvahu především při postižení véce kloubů a dalších projevech. Pak by bylo na místě provést podrobnější interní vyšetření jako je vyšetření krve nebo kloubní tekutiny. Při nejistotě je možné také provést terapeutický test, kdy se aplikuje analgetikum (mesocain) do bolestivé lokalizace. Pokud jde o entezopatii, mělo by dojít k úlevě a pacient by měl být schopný téměř normálního pohybu. Pokud jde o poškození v oblasti šlach (přetržení, natrhnutí, útlak rotátorové manžety v oblasti ramene apod), bolest ustoupí, ale funkčně pacient není schopný pohyby provést.

Další možností při nejisté diagnóze je jiná forma terapeutického testu, kdy se končetina znehybní a nemocný se vyhýbá několik týdnů aktivitě, která vyvolává obtíže. V případě entezopatie by mohlo dojít ke zlepšení stavu. Důležité v souvislosti s bolestmi oblasti lokte je myslet také na poškození krční páteře, kdy bolest může imitovat entezopatii, ale místo ní se může jednat například o výhřez ploténky s útlakem nervových kořenů. Místní léčba lokte pak nemá nejmenší smysl, protože bolest nevychází z lokte, ale z oblasti krční páteře, takže je třeba terapii a bližší došetření směřovat do této oblasti.

Léčba entezopatie

Pro léčbu entezopatií je velmi důležité zjistit příčinu vzniku a této činnosti se vyvarovat. Další přetěžování příslušného úponu by vedlo ke zhoršování příznaků. Pokud nemocný není schopný končetině ulevit, je možné doporučit sádrovou imobilizaci nebo dlahu. Velmi účinná pro léčbu entezopatií se zdá lokální aplikace léků a fyzikální terapie. K místním lékům patří protizánětlivé látky (antiflogistika-voltaren, fastum gel) a léky proti bolesti (analgetika ibalgin krém). Poměrně dobře účinkuje také aplikace kortikosteroidů, které mají protizánětlivý efekt a uleví od otoku. Tento konzervativní postup mívá dobré odezvy.

Fyzikální terapie se zaměřuje na posílení okolních svalů a jejich uvolnění. Využívá se různých cviků v kombinaci s teplými zábaly, magnetoterapií, ultrazvukovou terapií či elektroterapií. U entezopatií by se měl klást důraz na léčbu lokální (masti raději než tablety) a na znehybnění a úlevu od dráždivého pohybu. Pokud důsledná konzervativní léčba nemá efekt, zvážit se musí operační řešení situace. Ta se nedoporučuje dříve než po 3 až 6 měsících od počátečních příznaků a opravdu důsledné konzervativní léčbě. Typ operačního výkonu závisí na postižené oblasti a zjištěných poškození. Existuje několik principů jedním z nich je operační úmyslná traumatizace šlachy, tak aby bylo vyprovokováno její zhojení. Jinou možnosti je protažení šlachy.

Prevence vzniku entezopatie

Pro sport a jakoukoliv aktivní činnost je zásadní nepřekonávat bolest. Pokud něco při pohybu bolí, je to naprosto normální obranný mechanismus lidského těla, který naznačuje, že se něco děje. Proto při tréninku či pravidelné aktivitě nenuťte pohyb přes bolest. Důležité je také sledovat, jestli neprovádíte jednostranný náročný pohyb a myslete na protahování těla před a po sportovní aktivitě. Existuje řada relaxačních cvičení, která jsou specifická pro daný sport. Preventivně se používají také epikondylární pásky, které odlehčují dané oblasti. Při pracovní činnosti vždy dodržujte dané pracovní postupy a fyziologické postavení těla při sezení, stání, psaní na pc atd. Dobré je po hodině každou činnost pokud je to možné přerušit, protáhnout se a za pár minut zase pokračovat.