Tularémie – zaječí nemoc

Tularémie je celosvětově se vyskytující akutní infekční onemocnění způsobené bakterií Francisella tularensis. Jedná se o mikroba ve tvaru tyčinky, který proniká přímo do buněk imunitního systému. Na člověka je tularémie přenosná přímým kontaktem s volně žijícími zvířaty, nejčastěji zajíci či klíšťaty. Na významu získává zejména v podzimních měsících v době zemědělské sklizně, honů.

Výskyt tularémie dříve a dnes

Tularémie byla poprvé popsána před první světovou válkou v oblasti Tulare v USA. Ve dvacátých letech minulého století Edward Francis izoloval tuto bakterii z lymfatických uzlin nemocných lidí. Tularémie se pravděpodobně vyskytovala celosvětově již dlouho předtím, avšak vzhledem ke klinickým příznakům bývala zaměňována za mor. Příkladem mohou být „morové" epidemie v jižním Rusku ve 2. polovině 19. století.

V ČR se popisují epidemie tularémie od konce 30. let minulého století, nejčastěji v souvislosti manipulace s nakaženými zajíci. Pouze v 50. - 70. letech výrazně převážily plicní formy (více viz níže) při profesionálních nákazách zemědělců, cukrovarníků. V 70. letech proběhla epidemie tularémie u klientů a zaměstnanců jednoho domova důchodců pravděpodobně po požití moštu z neomytých jablek.

V současnosti je největší výskyt této nemoci dlouhodobě na jižní Moravě, dále v jižních a západních Čechách. Naopak v severní části ČR se prakticky nevyskytuje. V posledním desetiletí je u nás hlášených průměrně 65 případů za rok, tedy výrazně méně než v předchozích letech. Přírodní ohniska tularémie (viz níže) v České republice však stále existují a epidemie se pravděpodobně budou cyklicky opakovat jako v minulosti v závislosti na přemnožení drobných hlodavců.

Přírodní ohniskovost

K pochopení koloběhu infekce tularémie si nejprve vysvětlíme pojem přírodní ohniskovost. Bakterie Francisella tularensis se v přírodě vyskytuje v určitých oblastech, přírodních ohniscích. Franciselly infikují celou řadu obratlovců, nejčastěji zajíce a drobné hlodavce (na jižní Moravě často ondatry). Přenos mezi zvířaty se děje buď přímo kontaktem, exkrementy, nebo prostřednictvím vektoru – nejčastěji klíštěte.

Nemocné zvíře je malátné, ztrácí svou plachost, ostražitost a pohyblivost. Postupně na infekci umírá. U zajíců však může dojít k přechodu do chronického stadia, nemoc se neprojeví naplno. Takové zvíře je pak infekční pro ostatní dlouhou dobu, čímž je udržována nákaza v dané oblasti. V České republice jsou přírodní ohniska tularémie zejména na jižní Moravě, dále na Třebíčsku a Plzeňsku. Podezřelá zvířata jsou vyšetřována na přítomnost tularémie, při pozitivitě se v dané oblasti vyhlašuje přírodní ohnisko na minimálně dva roky.

Přenos tularémie

Přenašečem mezi zvířaty i na člověka je nemocný zajíc či drobní obratlovci, bakterii přenášejí i klíšťata či další krev sající hmyz. Člověk se nakazí nejčastěji přímým kontaktem s nemocným zvířetem (i uhynulým), vdechnutím jeho exkrementů, požitím nedostatečně upraveného masa, infikovanou vodou ze studánky, od klíštěte. V části případů dochází také k nákaze prostřednictvím domácího zvířete nakaženého od divoce žijícího, to se stává zejména na venkově, kdy se mohou pohybovat mezi divoce žijícími (např. krávy, králíci krmení trávou z neoplocené louky apod.). Tularémie u člověka propuká nejčastěji v létě a na podzim. Typický nemocný je myslivec zpracovávající maso nakaženého zajíce, v minulosti to byl také pracovník cukrovaru či zemědělec nepoužívající ochranné pomůcky.

Tularémie - příznaky

Projevy tularémie jsou rozmanité dle způsobu průniku bakterií do organismu. Inkubační doba (od nákazy do projevů nemoci) je 3 - 10 dní, poté nemoc propuká s různými projevy dle místa průniku do těla člověka. Společným ukazatelem je zduření příslušných lymfatických uzlin jako snaha organismu vyrovnat se s probíhající infekcí. Všechny formy nemoci jsou provázeny bolestí v místě zánětu, horečkou a pocením, dále příznaky dle postižených jednotlivých orgánů – dušnost, kašel, průjmy (často krvavé), celkové příznaky sepse, poškození jater, ledvin, vzácně meningitida (zánět mozkových blan), endokarditida (zánět nitroblány srdeční). Pokud zánět v uzlinách nekrotizuje (tkáň se rozpadá a odumírá), může vzniknout mokvající vřed (v podpaží, na krku, před ušním boltcem), který poté připomíná dýmějový mor.

Formy tularémie dle průniku do organismu

Nejčastější je forma ulceroglandulární, kdy Franciselly vstoupí do kůže oděrkou či ránou při manipulaci s nakaženým zvířetem. V místě vstupu vznikne bolestivý vřídek a zduří spádové uzliny. K zánětlivému postižení oka a otoku spádových uzlin před ušním boltcem (okuloglandulární forma) dochází při vetření bakterií kontaminovanými prsty. Pokud jsou bakterie vdechnuty (např. seno kontaminované exkrementy postižených zvířat), projeví se nebezpečný zánět v plicní tkáni (thorakální forma). Při požití nedostatečně upraveného masa, infikované vody či mléka dochází k průniku Francisell do organismu v dutině ústní, oblasti mandlí (orofaryngeální, tonsiloglandulární forma) či ve střevech (tyfoidní forma). Tyfoidní forma je nejzávažnější, protože bakterie rychle pronikají krevním oběhem do celého těla a tak dochází k sepsi a selhávání životně důležitých orgánů.

Komplikace tularémie

Komplikace nemoci se odvíjí od včasnosti účinné antibiotické léčby a vnímavosti jedince k infekci. Nejčastěji mohou vzniknout u lidí s oslabenou imunitou či s přidruženou další chorobou. Mezi nejzávažnější komplikace patří krvavé průjmy, endokarditida při průniku bakterií do krve, meningitida, selhání životně důležitých orgánů. Při neléčené kožní formě může vzniknout absces (dutina s hnisem) v místě uzliny, který pak různě utlačuje okolní tkáně. V místě vstupu se může rozvinout nehojící se ranka, poté ošklivá jizva. U některých lidí přetrvávají déledobě malátnost či bolesti hlavy, nervozita, poruchy spánku. Onemocnění někdy přechází do chronicity, díky mírnějšímu podtypu bakterie Francisella tularensis se však u nás chronická stadia prakticky nevyskytují.

Tularémie - diagnostika

Podezření na tuto nemoc bychom měli získat při horečnatém infekčním onemocnění se zduřelými místními uzlinami v kombinaci s možnou manipulací se zvěřinou, pobytem v přírodním ohnisku či nákaze klíštětem v posledních 2 týdnech. Správně určit tularémii nebývá jednoduché, protože se na něj často zapomíná a nejvíce napoví právě údaj o možném kontaktu s nakaženým zvířetem.

Při klinickém vyšetření lékařem krom odpovídající anamnézy napoví vřed v místě vstupu, zduřené uzliny, nebo také závažná angína nereagující na běžná antibiotika. U tyfoidní formy využíváme ultrazvukové vyšetření, které odhalí zvětšenou slezinu a břišní lymfatické uzliny. K laboratorní diagnostice se nejčastěji používá sérologický průkaz antigenů a protilátek metodou ELISA či aglutinací. Nevýhodou je pozitivita nejdříve za 2 týdny od začátku nemoci, v některých případech až za 8 týdnů. Toto vyšetření je tedy nutno opakovat. Dále lze využít třídenní kultivace bakterií na speciálních půdách, jež je umožní vypěstovat a poté pozorovat. Ke kultivaci využíváme zejména vzorek tkáně z postižených lymfatických uzlin, ve sputu (vykašlaný hlen) či hemokulturách (kultivace krve) se zpravidla nepodaří tyto bakterie vypěstovat.

Léčba tularémie

K úspěšnému trvalému vyléčení tularémie je nutná antibiotická terapie. Nejčastěji podáváme doxycyklin po dobu 3 týdnů. Tuto delší dobu je dobré dodržet, protože jinak hrozí nevyléčení a nové vzplanutí choroby v budoucnu. Dále se dá užít dvojkombinace antibiotik (doxycyklin + streptomycin nebo gentamicin). Z novějších antibiotik se zkouší fluorochinolony a ciprofloxacin. Pokud je to nutné, využívá se chirurgická léčba k ošetření mízních uzlin – jejich incize a drenáž, které umožní odtoku odumřelých tkání a rychlejšímu hojení. Po prodělané tularémii mohou několik měsíců až rok přetrvávat malátnost, pocení, bolesti hlavy, zad, nervozita, poruchy spánku, poruchy potence. Přetrvávání těchto příznaků závisí na genetické výbavě jedince a včasnosti zahájení antibiotické terapie. Léčba těchto projevů je symptomatická.

Prevence tularémie a doporučení

O tularémii bychom se měli aktivně zajímat především pokud žijeme v přírodním ohnisku nebo máme mezi svými blízkými myslivce. Z vyhlášených ohnisek se ulovení zajíci nesmí využít k prodeji, pouze k domácí konzumaci za dostatečné tepelné úpravy. Při práci se zvěřinou důsledně dodržujte hygienická opatření, používejte ochranné rukavice a brýle. Maso je vhodné tepelně upravovat alespoň 10 minut při min. 70 °C. Při pobytu v přírodě se chraňte před klíšťaty a dalším hmyzem. Při setkání s podezřelým zajícem – krotký, malátný, vyhublý či uhynulý, je dobré se vyvarovat přímému kontaktu a upozornit místní mysliveckou organizaci. Při sběru ovoce podél silnic či na volně přístupných zahradách a sadech ho před konzumací důsledně omyjte vodou. Při práci v rizikovém provozu (např. zemědělství, v cukrovarech..) používejte ochranné pomůcky.

K prevenci onemocnění lze použít živou vakcínu, avšak k plošnému očkování v ČR se nehodí pro ekonomickou náročnost, střednědobý účinek (cca 8 let) a možnosti vyvolat aktivní onemocnění u vnímavých jedinců.