Ischemická choroba dolních končetin

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je onemocnění, při kterém se do nohou nedostává dostatek kyslíku a živin potřebných k jejich správné funkci, a tkáně trpí nedokrvením (ischemií). Při chronické formě nemocní pociťují svíravou bolest dolních končetin (tzv. klaudikační bolest) poté, co ujdou určitou vzdálenost. Později bolesti vznikají i v klidu, na prstech se objevují defekty a nemocní jsou ohroženi odumřením tkáně a ztrátou končetiny nebo její části. Nejčastější příčinou je ateroskleróza.

Výskyt ischemické choroby dolních končetin

Klaudikační bolesti postihují 6% české populace. Uvádí se, že 20 – 50% nemocných s chronickou formou ICHDK nemá žádné potíže, takže skutečný výskyt je mnohem větší – okolo 17% osob nad 55 let má známky ICHDK. Počet nemocných stoupá s věkem, muži jsou postiženi 2x častěji.

Ischemická choroba dolních končetin - příčiny

Až 90% případů ischemické choroby dolních končetin je způsobeno aterosklerózou, tedy koronatěním tepen. Ateroskleróza v různé míře postihuje všechny tepny organismu, proto někteří nemocní s ICHDK rovněž prodělali srdeční infarkt nebo cévní mozkovou příhodu. Rozvoj aterosklerózy (a tedy i vznik ICHDK) je podmíněn vzájemně se kombinujícími rizikovými faktory. Nejdůležitější je přítomnost diabetu (cukrovky) a kouření. Dále pak hypertenze (vysoký krevní tlak), vysoká hladina krevních tuků (dyslipidémie), mužské pohlaví a věk na 50 let.

Méně častými příčinami ICHDK jsou záněty cévní stěny (vaskulitidy), degenerativní postižení struktur cévní stěny nebo cévní anomálie.

Jak vzniká ischemická choroba dolních končetin

Cévy postižené aterosklerózou se postupně zužují a nedostatečný krevní průtok nedokáže naplnit výživové požadavky tkání. Bolest je odpovědí svalu na nedostatečné prokrvení. Vzniká vždy o etáž níž, než je lokalizace cévního postižení. Pokud jsou postiženy bércové tepny, nemocný má klaudikace v dolní části lýtka nebo v plosce nohy. Při zúžení stehenních tepen pociťuje bolesti v lýtkách.

V pokročilejších stádiích se bolest přesouvá do akrálních oblastí dolní končetiny, tedy do prstů. A to proto, že průtokový tlak krve za každým zúžením (stenózou) tepny postupně klesá, až je nejnižší v akrech. Kromě svalů se nedostatečně prokrvuje i kůži a podkoží, tvoří se tkáňové defekty.

Příznaky ischemické choroby dolních končetin

Chronická forma ICHDK se projevuje svíravou až křečovitou bolestí, jež se dostaví typicky při chůzi a odezní do 10 minut po zastavení. Odborně se označuje jako klaudikace nebo klaudikační bolest. Vzdálenost, kterou nemocný ujde do vzniku bolesti, je nazývána klaudikační interval. Při pokročilejších stádiích choroby se objevuje klidová bolest, která se šíří od prstů směrem ke kotníkům a dolní části lýtek. Při svěšení nohou se zvýší průtokový tlak a intenzita bolesti se snižuje nebo úplně vymizí. Při opětovné horizontalizaci končetiny se bolest objeví znovu. V dalším stádiu je bolest kontinuální.

V nejtěžším stádiu onemocnění nedostatečným prokrvením trpí nejen svaly, ale také podkoží, přídatné kožní orgány i kůže samotná. To se projevuje vymizením ochlupení, ztenčením kůže a trofickými změnami na nehtech, které jsou pak náchylnější ke vzniku mykózy nehtů (onychomykózy) a meziprstí.

U některých pacientů potíže progredují až do vzniku tkáňových defektů – vředů a odumření tkáně (gangrény). Jedná se hlavně o diabetiky. Jejich podkladem jsou drobné oděrky a úrazy, jež se při poruše prokrvení mnohem hůře hojí. Lokalizace defektů je opět v místech nejhůře prokrvených, tedy na prstech, nebo v tlakových bodech – na prstech a na patě, později až na dolních částech bérce. Defekty se často infikují, odumřelá tkáň se musí amputovat.

Ischemická choroba dolních končetin bývá doprovázena poruchami sexuálních funkcí. Ale může být až do pokročilého stádia klinicky němá.

Rozsah postižení ICHDK

Rozsah a lokalizace koronatění tepen není u všech nemocných stejná. U diabetiků jsou častěji postiženy bércové tepny, u silných kuřáků a osob s vysokou hladinou tuků (hyperlipidémií) je maximum změn v pánevním a stehenním řečišti.

Akutní forma ischemické choroby dolních končetin

Náhle vzniklá porucha prokrvení dolní končetiny ohrožuje postiženého ztrátou končetiny, ale i na životě. V jedné pětině případů vzniká na podkladě tvorby krevní sraženiny (trombózy) v místě chronických aterosklerotických změn. Končetina je bledá, chladná a bolestivá, není hmatný pulz. Tento stav vyžaduje rychlé operační řešení.

Diagnostika ischemické choroby dolních končetin

Pokud vás při chůzi trápí bolesti končetin, jež vás nutí zastavit se, nechte se vyšetřit. Cévními poruchami se zabývá specialista – angiolog. Lékař se vás nejprve bude ptát na charakter, intenzitu a lokalizaci bolestí i vzdálenost, jakou ujdete, než vás bolest donutí zastavit. Kromě běžného fyzikálního vyšetření celého těla provede i vyšetření dolních končetin. Zhodnotí kvalitu pulzací končetinových tepen (tedy zda v nich proudí dostatek krve), srovná teplotu, barvu kůže i trofické změny obou končetin. Dále vám provede některý z polohových testů, které hodnotí schopnost prokrvení končetin.

Nejjednodušší vyšetřovací metodou ke stanovení diagnózy je ultrazvukové dopplerovské vyšetření, které prokáže průtok krve v místě měření. K posouzení kvality průtoku se používá index kotník/paže, kdy se porovnává hodnot systolického tlaku krve měřeného na holenní a pažní tepně. Hodnoty pod 0,9 jsou jasnou známkou ICHDK.

Dokonalejší zobrazovací metodou pro cévní systém je duplexní ultrazvuk, který zobrazí i stav cévní stěny, přítomné aterosklerotické pláty a jejich zvápenatění. Odhalí i jiné typy postižení cévní stěny a cévní anomálie.

Jestliže se uvažuje o operačním řešení ICHDK, je nutné znát přesný průběh tepen a jejich postižení. K tomu se používá CT kontrastní vyšetření cévního systému (CT angiografie) nebo RTG kontrastní vyšetření (digitální subtrakční angiografie). Aby bylo možné zobrazit cévy, před vyšetřením se do žíly podá kontrastní látka (jód).

Klasifikace ischemické choroby dolních končetin

ICHDK se dělí několika způsoby, známá je klasifikace dle Fontainea. Nejjednodušší dělení je na dvě stádia – klaudikační stádium, ve kterém má při chůzi křečovité bolesti dolních končetin, a stádium kritické ischemie, kdy má nemocný klidové bolesti, defekty na dolních končetinách a je ohrožen ztrátou končetiny nebo její části.

Léčba ischemické choroby dolních končetin

Terapie ischemické choroby dolních končetin závisí především na stádiu onemocnění. Volí se z možností – svalového tréninku, medikamentózní léčby vazodilatačními léky a invazivních metod perkutánní transluminální angioplastiky a chirurgické revaskularizace. Ve všech stádiích je nezbytná abstinence kouření, úprava životního stylu a důsledná léčba rizikových faktorů -  cukrovky, vysokého krevního tlaku a tuků, které podporují rozvoj aterosklerózy cév.

Léčba rizikových faktorů

Nejčastější příčinou ICHDK je ateroskleróza, k jejímu vzniku a rozvoji přispívá hypertenze, dyslipidémie a diabetes. Tyto choroby musí být ve všech stádiích ICHDK důsledně léčeny.

Nemocní s ICHDK mají vysoké riziko srdečního infarktu a cévní mozkové příhody. Aterosklerózou jsou zasažené nejen jejich tepny dolních končetin, ale také věnčité cévy na vyživující srdce (koronární cévy) a mozkové cévy. Pokud se léčíte s ICHDK, užívejte léky zabraňující tvorbě krevních sraženin (antiagregační léky) – Anopyrin či Godassal.

Svalový trénink

V klaudikačním stádiu je základní léčebnou metodou svalový intervalový trénink a léčba rizikových faktorů.

Pravidelná aerobní fyzická aktivita podporuje tvorbu krevních kolaterál, zlepšuje výkonnost svalů končetin, podporuje funkci cévní stěny a snižuje riziko tvorby krevní sraženiny. Doporučuje se pravidelné skupinové cvičení pod odborným dohledem. Kromě toho má pravidelná fyzická aktivita příznivý vliv na pokles krevního tlaku a hladiny cholesterolu.

Vazodilatační léčba

Pro nemocné v klaudikačním stádiu, kteří ujdou bez bolestí méně než 200 m, je určena vazodilatační léčba. Jejím cílem je prodloužení klaudikačního intervalu a zlepšení tolerance zátěže. Nejúčinnějším lékem je cilostazol, který kromě rozšiřování cév i mírně protisrážlivý účinek. V České republice se zatím nepoužívá. Stejné účinky má i u nás nejčastěji používaný naftidrofuryl (Enelbin), který navíc zlepšuje metabolické pochody ve svalových buňkách. Účinky pentoxifylinu (Agapurin, Trental) byly vyvráceny, proto se již v léčbě ICHDK nedoporučuje. Pokud není vazodilatační léčba po 3 – 6 měsících úspěšná, přistupuje se k invazivním metodám.

Invazivní metody

U chronických aterosklerotických změn končetinových cév mají nejlepší a dlouhodobý efekt invazivní metody obnovení krevního průtoku – perkutánní transluminální angioplastika a chirurgická léčba.

Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) je metoda obnovení cévní průchodnosti (revaskularizace). Postupuje se stejným způsobem jako při snaze obnovit prokrvení srdečního svalu při infarktu myokardu. Přístupem z třísla se přes stehenní tepnu zavede speciální katétr za místo zúžení nebo neprůchodnosti cévy. Katétr je opatřen balónkem, pomocí kterého se zúžení rozšíří, případně se do místa zavede stent (trubičková kovová výstuž). Tato metoda se používá u kratších lézí.

Při postižení delšího úseku se volí chirurgická revaskularizace, tedy přemostění místa stenózy bypassem (cévní spojkou). Ten je buďto žilní nebo umělý.

Léčba prostanoidy

Pokud není možné ve stádiu klidových bolestí a defektů na dolních končetinách provést revaskularizaci invazivními metodami, volí se léčba prostanoidy. Jedná se o bílkovinné působky, které se normálně tvoří v cévní stěně a rozšiřují průsvit krevní cévy a podporují její funkci. Podávání prostanoidů (Alprostan, Prostavasin) snižuje klidové bolesti, prodlužuje vzdálenost, kterou nemocný ujde, a zrychluje hojení defektů. Prostanoidy se podávají nitrožilně po dobu 3 – 4 týdnů.

Lokální léčba defektu a amputace

Místní léčba defektů spočívá v zajištění vlhkého hojení, odstraňování odumřelé hmoty a léčbě infekce. Hojení defektů podporuje odlehčení postižených míst pomocí speciální obuvi. Vždy je snaha o záchranu končetiny, proto se zpravidla nejprve provádí revaskularizace, a čeká se na její efekt. Pokud se neobnoví prokrvení, prsty nebo část nohy se musí amputovat. Z odumřelé tkáně by se totiž do celého těla dostaly toxické látky, které by ohrozily život nemocného. Velká amputace (nad kotníkem) se provádí při závažných infekcích. Amputace je život zachraňujícím výkonem.

Prevence ischemické choroby dolních končetin

Nejlepší prevencí ICHDK je prevence tvorby aterosklerotických plátů. Pokud jste obézní, zhubněte. Dodržujte zásady zdravé životosprávy s dostatkem pohybové aktivity. Nekuřte a vyhýbejte zakouřeným prostorám.

Jestliže se léčíte s cukrovkou, věnujte zvýšenou pozornost péči o dolní končetiny. Každé drobné poranění si nechte odborně ošetřit. Noste speciální obuv určenou pro diabetiky a nechte se sledovat v podiatrické ambulanci, jež se zabývá komplexní péčí o dolní končetiny.

Doporučení při ischemické chorobě dolních končetin

Přestože jste absolvovali provedení bypassu nebo PTA, nejste vyléčeni. Je nutné brát pravidelně doporučené léky, dodržovat režimová opatření a chodit na kontroly, protože průchodnost tepny se může omezit na jiném místě, ve stentu či bypassu.