Nádor tlustého střeva a konečníku

Nádor tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinom) je zhoubné onemocnění, které vzniká nádorovou transformací slizničních buněk tlustého střeva a konečníku. U mužů se jedná o nejčastější zhoubné onemocnění vůbec, u žen zaujímá druhé místo hned po nádoru prsu. Nejvyšší výskyt kolorektálního karcinomu je mezi 60 – 75 roky. Muži i ženy jsou postiženi stejně často, u nádorů konečníku častěji muži. Nádor se zpravidla nachází v levé části tračníku, tedy v konečníku a esovité kličce.

Výskyt nádoru tlustého střeva a konečníku

Česká republika zaujímá první místo ve výskytu toho nádorového onemocnění na světě. Ročně je v České republice zjištěno 8000 nových nádorů tlustého střeva a konečníku. Až polovina nádorů je diagnostikována v pokročilém stádiu. Zatímco výskyt nádorů neustále roste, úmrtnost mírně klesá.

Příčiny nádoru tlustého střeva a konečníku

Karcinom tlustého střeva a konečníku vzniká na podkladě zevních a vnitřních rizikových faktorů. Z vnitřních faktorů sehrává roli věk (nad 50 let), dědičnost a výskyt nespecifického střevního zánětu (ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby).

Velký význam pro vznik nádoru mají dědičné vlivy. Vyšší riziko výskytu je v příbuzenstvu prvního stupně, u rodičů, sourozenců a dětí. Genetická porucha nemusí být ani prokázaná.

Existují však geneticky podmíněné (tzv. hereditární) nádory jako Lynchův syndrom či familiární adenomatosní polypóza, u kterých je vznik karcinomu téměř jistý. V tlustém střevě se tvoří stovky polypů, jež se mohou snadno stát zhoubnými. Proto se od 20. roku se provádí preventivní koloskopie, později se přistupuje k preventivnímu odstranění střeva. Chybné geny lze prokázat genetickým vyšetřením.

Rozdíly ve výskytu kolorektálního karcinomu v různých oblastech světa poukazují na význam zevních, především výživových faktorů na vznik onemocnění. Častá konzumace červeného masa, uzenin, živočišných tuků, nedostatek vlákniny, nevhodná tepelná úprava masa (smažení, pečení, grilování a uzení), kouření a obezita přispívají ke vzniku nádoru.

Přednádorové stavy

Benigní nádory střevní sliznice (adenomy) se označují jako polypy. I když se jedná o nezhoubné útvary, představují riziko pro vznik maligního nádoru. Většina drobných polypů se nijak neprojevuje, ty větší se mohou projevovat jako nádory zhoubné.

Střevní polyp je prekanceróza, kterou je vždy nutné odstranit. Odstranění polypu se provádí endoskopicky tzv. polypektomií nebo chirurgicky polypektomií či resekcí (odstraněním části střeva). Ten, kdo již polyp měl, má vyšší pravděpodobnost tvorby dalších polypů, proto se kontrolní koloskopie provádí jednou za tři roky.

Jak se šíří nádorové buňky kolorektální karcinomu

Naprostá většina kolorektálních nádorů vzniká ze žláznatých buněk střevní sliznice, označují se tedy jako adenokarcinomy. Vzácně se mohou vyskytnout i jiné zhoubné nádory jako lymfomy nebo karcinoid.
Kolorektální karcinomy mají tvar polypů, které k různé míře pronikají střevní stěnu a přilehlé okolí. Nádorové buňky jsou zpočátku omezené pouze na střevní sliznici, což umožňuje snadné odstranění, a tedy i definitivní vyléčení. Sliznice tlustého střeva totiž neobsahuje lymfatické cévy, proto se v počátečních stádiích netvoří metastázy v mízních uzlinách. Později se maligní buňky rozšíří do podslizniční vrstvy a karcinom se stává invazivní, proniká do okolních orgánů a na pobřišnici. Mízní cestou se dceřiné buňky šíří do mízních uzlin v okolí střeva. V pokročilých stádiích kolorektální karcinom krví metastazuje i do vzdálenějších orgánů - jater, plic a méně často do kostí.

Nádoru tlustého střeva a konečníku - příznaky

V časných stádiích bývají příznaky nenápadné a člověk je ani nemusí registrovat. Objevuje se břišní nepohoda s pocity plnosti, nadýmáním, bolestmi břicha či horším odchodem střevních plynů. Většinou se kolorektální karcinom projevuje až v pokročilejším stádiu. Příznaky závisí na zejména na lokalizaci nádoru.

Nádorová masa lokalizovaná v levé polovině tračníku způsobuje zúžení lumen tlustého střeva. To se zpočátku projevuje změnou rytmu a frekvence vyprazdňování, střídaní průjmů a zácpy. Nádor může svým růstem způsobit střevní neprůchodnost (tzv. ileus). Při poruše průchodu střevního obsahu je objevují křečovité bolesti břicha, neodchází stolice ani střevní plyny, slabost a někdy i zvracení. Větší nádory se projevují příměsí červené nenatrávené krve ve stolici (tzv. enterorhagie).

Při lokalizaci v konečníku se objevuje nucení na stolici tzv. tenesmy. Při vyprázdnění dojde k odchodu malého množství stolice nebo jen hlenu s krví. Jindy může nádor způsobovat stužkovité zúžení stolice. Při postižení konečníku se snižuje tonus v této oblasti, to se může projevovat neočekávaným odchodem stolice při odchodu plynu.

Anémie jako příznak nádoru tlustého střeva a konečníku

Nádor v tlustém střevě drobně krvácí, což většinou postižený ve stolici nepozná, ale po několika měsících dojde ke vzniku chudokrevnosti (anémie). Anémie se projevuje zvýšenou únavou, dušností, bolestmi na hrudi či bušením srdce. Anemický člověk má bledé spojivky i kolorit kůže. Anémie může být i prvním příznakem nádorového onemocnění. Při postižení pravé poloviny tlustého střeva i jediným.
V pokročilejších stádiích jako u jiných nádorových onemocnění dochází úbytku hmotnosti, nechutenství, podvýživě, slabosti a celkovému ochabnutí organismu tzv. kachektizaci.

Screening kolorektálního karcinomu

Preventivní screeningová vyšetření jsou určena k časnému odhalení nádorů střev u bezpříznakových jedinců. Od roku 2000 se u osob nad 50 let provádí jednou ročně test na okultní krvácení. Ve vzorku stolice chemicky odhalí běžným okem neviditelné stopy krve. Test je bezbolestný, provádíte se jej sami doma a výsledek vyhodnotí váš lékař. Nevýhodou testu je, že neodhalí nekrvácející nádory a že přítomnost krve ve stolici nemusí souviset s nádorovým onemocněním. Při pozitivitě testu vám stejně bude doporučeno koloskopické vyšetření.

Od roku 2009 přibyla možnost volby pro osoby nad 55 let. Buď ve dvouletých intervalech test na okultní krvácení nebo jednou za 10 let screeningová koloskopie (endoskopické vyšetření střev). Naprostá většina kolorektálních karcinomů vzniká z polypů v průběhu 10 – 15 let. Pokud vám ve střevě neroste žádný polyp, můžete být dalších 10 let bez obav, že by vás ohrožoval kolorektální karcinom.

Jak probíhá koloskopie?

Koloskopie se provádí endoskopem, přístrojem s optickým systémem umožňujícím prohlednout celý průběh tlustého střeva. Hadice kolonoskopu má průměr dětského malíčku, zavádí se do konečníku a následně dále do celého tlustého střeva. Kromě pozorování umožňuje odebrat vzorky tkáně k mikroskopickému vyšetření a odstranit slizniční polypy.

Příprava na vyšetření spočívá v popíjení roztoku, který umožní dokonalé vyprázdnění, aby bylo možné střevo prohlédnout. Při vyšetření ležíte na levém boku, do žíly dostanete léky zmírňující bolestivé pocity při vyšetřování. Celá procedura trvá asi 20 minut. I když je koloskopie nepříjemné vyšetření, je nutné zdůraznit, že je pro vaše zdraví velmi důležité.

Diagnostika nádoru tlustého střeva a konečníku

Pokud vás trápí zažívací potíže, které by mohly být způsobeny i nádorovým onemocněním, nechejte se co nejdříve vyšetřit u svého praktického lékaře nebo gastroenterologa (lékař zabývající se poruchami trávicího traktu). Lékař se vás bude ptát na výskyt nádoru tlustého střeva u rodinných příslušníku i vaše současné obtíže. V časných stádiích nemusí být žádný objektivní nález, v pokročilých fázích může být hmatná rezistence v břiše, zvětšená tvrdá játra (při metastázách) nebo přítomnost tekutiny v dutiny břišní (tzv. ascites).

• Vyšetření per rectum

Dále provede vyšetření konečníku prstem (per rektum). Provádí se v poloze na boku s pokrčenými dolními končetinami nebo ve stoje v předklonu. Lékař nejprve zhodnotí okolí řitního otvoru a pak do konečníku zavedeným ukazováčkem vyšetří jeho stěnu. K podezření na nádor konečníku ho vede nerovnost jeho stěny nebo hmatný vystouplý útvar.

• Vyšetření krve

Z laboratorního vyšetření krve nelze diagnostikovat nádorové onemocnění střev. Jedná se o pomocnou metodu, která může na diagnózu upozornit chudokrevností (sníženou hladinou krevního barviva hemoglobinu) nebo zvýšenými jaterními enzymy při metastázách v játrech. Cíleně lze z krve vyšetřit tzv. nádorové markery, které mohou být několikanásobně zvýšené. Nádorové markery se nepoužívají k diagnostice (u nádoru mohou být i negativní), ale spíše ke sledování účinnosti léčby.

• Endoskopické vyšetření konečníku

K určení diagnózy je nezbytné endoskopické vyšetření konečníku (rektoskopie) a střev (koloskopie) s odebráním vzorku k mikroskopickému vyšetření. Pokud nelze endoskopii provést, volí se rentgenové vyšetření tzv. irigografie, při níž je do konečníku rektální rourkou aplikován kontrastní nálev a následně vzduch. Nevýhodou je, že nelze odebrat vzorek.

• Ultrazvuk a CT

Ultrazvuk nebo CT vyšetření se používají ke stanovení rozsahu nádoru. Někdy se při těchto vyšetření najde nádor jako vedlejší nález při jiném cíleném vyšetřování (např. pro žlučníkové kameny). K vyloučení metastáz se provádí i rentgen plic.

Léčba kolorektálního karcinomu

Léčba nádorů tlustého střeva a konečníku závisí na stádiu onemocnění, umístění nádoru a celkovém stavu nemocného. V časných stádiích vede terapie k definitivnímu vyléčení. U pokročilých nevyléčitelných nádorů se uplatňuje tzv. paliativní léčba, jejímž cílem je prodloužení a zlepšení kvality života navzdory nádorovým příznakům. V obou případech se do různé míry kombinuje chirurgická léčba, chemoterapie a radioterapie. Konkrétní léčbu šitou na míru určuje odborník na nádorová onemocnění – onkolog.

Chirurgická léčba

Chirurgický výkon se provádí samostatně nebo v kombinaci chemoterapií či radioterapií, která se načasuje před nebo po operaci. Podle umístění nádoru tlustého střeva se provádí odstranění části střeva tzv. hemikolektomie, k obnovení kontinuity volné části střeva spojí jako tzv. anastomóza. Zároveň se odstraňují i okolní mízní uzliny. Při operovatelných metastázách v játrech se současně odstraňují i ony.
Chirurgická terapie je metodou volby i u nádorů konečníku. Podle možnosti se provádí resekce (odstranění) nádoru se zachováním svěračů. Pokud nádor zasahuje do svěrače, volí se odstranění konečníku a esovité kličky a tlusté střevo je vyvedeno břišní stěnou jako vývod.

Paliativní chirurgická léčba se používá při hrozící nebo přítomné neprůchodnosti střev neoperovatelným nádorem. Buď se provádí bypassová operace (přemostění kličkou tenkého střeva) nebo ohraničené odstranění nádoru. Jako poslední řešení se volí vývod tlustého střeva břišní stěnou (stomie).

Radioterapie

Ozařování se používá pouze u nádorů konečníku. Dokáže zmenšit nádor, aby byl operabilní. Když se při operaci zjistí větší rozsah tumoru, zničí zbylou nádorovou tkáň. U pokročilých nádorů prorůstajících do okolní tkáně je radioterapie paliativní metodou.

Chemoterapie

Léky podané při chemoterapii mají schopnost ničit nádorové buňky. Působí však i na zdravou tkáň, což se projevuje nežádoucími účinky – zvracením, vypadáváním vlasů, častými a závažnými infekcemi.
Cílem chemoterapie po chirurgickém výkonu (tzv. adjuvantní) je zničení mikrometastáz. Chemoterapie (5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatina) se podává nitrožilně. Protože je velmi dobře tolerována, podává se i jako paliativní léčba, kdy prodlužuje přežívání a mírní příznaky nádoru. Některé nádory se mohou vlivem zmenšení nádoru po chemoterapii (tzv. neadjuvantní) stát sekundárně operovatelnými.

Biologická léčba

Biologická léčba je léčbou cílenou, schopnou selektivně vyhledat nádorové buňky a zastavit jejich rozvoj. Spočívá v podání protilátek, které působí proti růstovým faktorům podporujícím růst nádorové tkáně a zvyšují účinnost chemoterapie. Protože je velmi nákladná, používá se pouze v léčbě metastatických forem kolorektálního karcinomu. Z biologických léků je v České republice dostupný Avastin, Erbitux a Vectibix. Biologická léčba oproti samostatné chemoterapii prodlužuje přežití o 5 měsíců.

Prevence nádoru tlustého střeva a konečníku

Kolorektální karcinom je v časných stádiích velmi dobře léčitelným onemocněním. Je tedy snaha o včasnou diagnostiku karcinomu ještě v bezpříznakovém období, kdy je velká šance na úplné vyléčení. Proto pravidelně absolvujte screeningovou koloskopii, která je jednoznačně spolehlivější než test na okultní krvácení.

Jakákoliv prevence je vždy mnohem lepší než vůbec žádná. Jestliže odmítáte koloskopické vyšetření, test na okultní krvácení ve stolici je základní minimum, jež můžete pro svoje zdraví udělat.
Z rizikových faktorů, které můžete ovlivnit, je složení stravy. Konzumujte dostatek vlákniny v ovoci a zelenině, celozrnném pečivu a luštěninách, protože má ochranný vliv na tlusté střevo. Naopak omezte živočišné tuky, červené maso, uzeniny a alkohol.

Doporučení

Pokud máte vyšší riziko nádorového onemocnění tlustého střeva, je vám nad 50 let a nádor již někdo v rodině měl nebo se u vás vyskytují příznaky jako hubnutí, střídání průjmu a zácpy, teploty, jste slabí a unavení, nechte si provést koloskopické vyšetření tlustého střeva.

Před koloskopií je třeba dodržovat dietní a léková doporučení, aby se vyšetření nemuselo opakovat a bylo pro vás co největším přínosem. Týden před koloskopií vysaďte léky na ředění krve (po domluvě se svým lékařem) a železo. Nejezte špatné stravitelné potraviny, ovoce a zeleninu s vysokým obsahem vlákniny, slupky, cereálie a sušené ovoce. Důkladně se o přípravě na koloskopii informujte u svého lékaře.