Neurofibromatóza

Neurofibromatóza je onemocnění, které se někdy označuje jako Recklinhausenova nemoc či choroba, nebo také z latiny jako morbus von Recklinhausen. První zmínka o neurofibromatóze pochází z 16. století. Počátkem 19. století dublinský chirurg Robert W. Smith prohlásil, že onemocnění tvořící malé nádorky má původ v pojivové tkáni obklopující malé nervy a nakonec 1882 Friedrich Daniel von Recklinhausen (podle něho je onemocnění pojmenováno) publikoval článek s důležitým objevem o neurofibromatóze, díky němuž je onemocnění uznáváno jako samostatné onemocnění.

Neurofibromatóza je dědičné onemocnění, které má základ z buněk vycházejících vývojově z neurální lišty. Nemoc se tedy projevuje abnormálním růstem podpůrných buněk (Schwannovy buňky) s tvorbou menších či větších nádorů. Nádory mohou být benigní i maligní. Neurofibromatóza je onemocnění poměrně málo časté, vyskytuje se u jednoho z 2500 - 4000 živě narozených dětí. Jde o autozomálně dominantní dědičné onemocnění. Neurofibromatóza se obecně vyskytuje ve dvou základních formách (1. a 2 typ, staršími názvy pak klasická a centrální forma). Většina neurofibomatóz vzniká následkem vrozené mutace, ale možný je také vznik následkem nových mutací. Diagnózu je možné přesněji stanovit pomocí genetické analýzy.

Neurofibromatóza a příčiny vzniku

Neurofibromatóza je dědičné autozomálně dominantní onemocnění. To znamená, že při určité kombinaci genů onemocnění zdědíme od našich rodičů. V případě autozomálně dominantní dědičnosti jsou obě pohlaví postižena stejně často. Typicky alespoň jeden z rodičů trpí tímto onemocněním a vyskytuje se prakticky v každé generaci. Neurofibromatóza je přenášena geny umístěnými na nepohlavních chromozomech - autozomech (17. chromozom nejčastěji pro neurofibromatózu 1. typu, 22. chromozom pro neurofibromatózu 2. typu). Další méně častou možností je vznik nových mutací. To znamená, že se neurofibromatóza objeví poprvé u nového jedince vznikem nových mutací. Jeho rodiče ani jiní pokrevně příbuzní onemocněním netrpí, ale jedinec sám dále onemocnění dědičně přenáší svými geny. Neurofibromatóza není příliš častá, objevuje se průměrně u 1 ze 3500 narozených.

Projevy neurofibromatózy

Jak už bylo zmíněno, neurofibromatóza se obecně projevuje abnormálním růstem podpůrných buněk (Schwannovy buňky) s tvorbou menších či větších nádorů. Nádory mohou být benigní i maligní. Nádory se tvoří podél nervů, v mozkové tkání, pod kůží či v kostech. Neurofibromatóza se vyskytuje ve dvou základních formách. Neurofibromatóza typu 1 (NF-1) je mnohem častější než neurofibromatóza typu 2 (NF-2). NF-2 se mimo jiné projevuje také růstem nádorové hmoty v okolí sluchových nervů. To způsobuje nedoslýchavost, motání hlavy a ž hluchotu s poruchami motoriky. Někdy je růst tak masivní, že může poškodit mozek dítěte.

Nádory se v mozkové tkáni mohou tvořit také na jiných místech, prakticky kdekoliv. Všeobecně má neurofibromatóza velmi široké klinické projevy. Na první pohled viditelným projevem až u 95% nemocných jsou skvrny barvy bílé kávy (skvrny café-au-lait). Skvrny jsou zaoblené a jde o kožní hyperpigment. Skvrny bílé kávy se vyskytují až u 10% zdravé populace, ale klinicky významný je počet 6 a více u dospělých a 5 a více u dětí o velikosto 0,5 - 1,5 cm v průměru. Počet a velikost skvrn nesvědčí o závažnosti nemoci, ale je podstatná při diagnostice. Spolu s dalšími projevy jsou významné pro diagnostiku neurofibromatózy. Pro nemocné fibromatózou jsou také typické pihy v oblasti podpaží a třísel.

Dalším projevem je tvorba tzv. Lischových uzlíků, což jsou hemartomy duhovky. Nejtypičtějším projevem je tvorba neurofibromů. Neurofibromy jsou mnohočetné uzlíky pod kůží, které se průběhu života zvětšují. Většinou jsou uzly nebolestivé. Velmi časté jsou nádory jak centrálního tak periferního nervového systému. Krom nádorů a postižení kůže můžou nemocní trpět malým vzrůstem s nízkou hodnotou růstového hormonu, větší velikost hlavy (makrocefalie), různé anomálie skeletu (často deformity lebečních kostí), skolióza apod.

Časté jsou bolesti hlavy bez jednoznačných příčin. Možná je také mentální retardace u menšího počtu dětí, poruchy chování, potíže se čtením či psaním, objevit se může epilepsie. U neurofibromatózy se v poslední době zmiňují i některá autoimunitní onemocnění. Objevují se většinou po diagnostice neurofibromatózy a jde o systémový lupus, roztroušenou sklerózu nebo glomerulonefritid, artritidu, anémii, tyreoitidu atd. Z jedním z nejzávažnějších komplikací je transformace nádorů v maligní metastázující nádory. Potěšující je, že většina dětí trpících neurofibromatózou má pouze lehké příznaky nemoci a může žít naprosto normálním životem. Velmi zřídka, ale přece existují jedinci s velmi závažnými příznaky ohrožující jejich život nebo až se smrtelnými projevy (metastázující nádory).

Neurofibromatóza - diagnostika

Pokud se pokoušíme diagnostikovat neurofibromatózu, je důležité vědět, že jde o dědičné onemocnění s různými projevy. Na základě těchto známých informací byla stanovena tzv. diagnostická kritéria, která pomáhají s odhalením tohoto onemocnění. Prvním z kritérií jsou skvrny cafe-au-lait, kdy je významný počet 6 a více o velikosti 5 a více milimetrů. Dalším znakem jsou dva a více neurofibromy, mnohočetné pihy v oblasti kožních rýh jako je podpaží a třísla a gliom optického nervu.

Dvě a více Lischovy skvrny (hamartomy duhovky) a kostní dysplazie hrají také důležitou diagnostickou roli. V neposlední řadě je důležitý výskyt onemocnění v rodině, a to především u rodičů a sourozenců. Výskyt výše zmíněných znaků stoupá s věkem nemocného.

Nejčastěji se podaří neurofibromatózu diagnostikovat do 4 let věku dítěte. Většinou se diagnóza odvíjí od typického klinického obrazu, ale v případě pochybností nebo nejistoty je možné požádat o pomoc genetiky. Ti mohou využít analýzy DNA nebo RNA a onemocnění odhalit. K tomuto vyšetření prakticky postačí pouze odběr periferní žilní krve. Pokud se onemocnění vyskytuje u jednoho z budoucích rodičů, je možné prenatální genetické vyšetření, kdy se nejčastěji provádí odběr plodové vody. Možné je také preimplantačně vyšetřit vajíčka či spermie před samotným oplodněním a početím dítěte.

Pokud je neurofibromatóza již diagnostikována, je důležité zjistit závažnost onemocnění. Důležité je vědět, že počet a velikost skvrn cafe-au-lait nevypovídají o závažnosti nemoci, stejně tak genetické vyšetření nemusí vypovídat o závažnosti. Nutné je tedy udělat několik vyšetření a to vyšetření očí (hamartom duhovky) a uší, vhodná je magnetická rezonance hlavy (zobrazení případných nádorových hmot v mozku a míše) a počítačová tomografie celo tělová k odhalení nádorů na dalších částech těla. Pokud jsou veškerá vyšetření negativní a jedinec je zcela zdráv, možné je vyšetření provádět jednou ročně nebo po několika letech. Nutné je okamžité vyšetření při nových obtížích nebo nově objevených nádorech a jiných postižení.

Léčba neurofibromatózy

Neurofibromatóza je dědičné onemocnění a bohužel je onemocněním neléčitelným a nevyléčitelným. Tvorba nádorů probíhá na základě vrozené změny DNA a to zatím není možné jakkoliv ovlivnit. Existují v minulosti prováděné pokusy s léčbou chemoterapií, ozařováním a další různé typy léčby, ale většina byla neúspěšná a k vyléčení nevedla. V případě již vytvořeného nádoru, který nějakým způsobem obtěžuje nemocného buď útlakem okolí, prorůstáním do zdravé potřebné tkáně, uzavíráním trávicí trubice nebo kosmeticky je nepříjemný pro nemocného, je možné nádor chirurgicky odstranit. Většinou se chirurg pokouší nádor odstranit celý s alespoň minimálním lemem. Zaručeno ale není, že se nádor znovu neobjeví nebo nevytvoří někde jiné i mnohočetně.

Problematické jsou nádory v oblasti mozku, které mohou utlačovat důležité oblasti a působit tak rozsáhlé komplikace od poruch zraku, sluchu, poruch motoriky, senzoriky, paralýzu nebo bolesti hlavy. V oblasti hlavy je možné krom klasické chirurgie s otevřením lebky a odstraněním nádoru zvolit také tzv. gama nůž, kdy se ozářením působí na nádor. Pokud se benigní nádory zvrhnou v maligní metastázující, je možné zvolit léčbu chemoterapií, radioterapii a další metody využívané v onkologii.

Radioterapie se většinou vylučuje z důvodů sekundární malignizace (vytvoření nového nádoru po ozáření). Základem léčby je včasné odhalení onemocnění s dispenzarizací nemocného, pravidelné kontroly a v případě potřeby rychlé zahájení léčby. Chemoterapie většinou bývá na prvním místě po chirurgickém odstranění. Kostní deformity je možné upravit operačně výstuhami či kosmetickou úpravou deformované kosti. Veškerá výše zmíněná léčba slouží pouze ke zlepšení života, zmírnění bolesti či psychického utrpení, bohužel ale nevede k úplnému vyléčení nemoci.

Prevence neurofibromatózy

Předcházení neurofibromatózy není jednoduchou záležitostí, ale existuje několik možností. V případě již narozeného dítěte neexistuje žádná známá možnost, jak fibromatóze předejít. Pokud by se teoreticky jednalo o nové mutace a vznik neurofibromatózy novými mutacemi během života, teoreticky je možné vyhýbat se čemukoliv, co by mohlo narušovat genetickou výbavu jedince (radioaktivní záření, chemikálie a toxické látk apod.), ale jistotu nikdy mít nebudeme. Pokud se ale v rodině již neurofibromatóza objevila a pár uvažující o založení rodiny má obavy, že by zrovna jejich dítě mohlo neurofibromatózou trpět, existuje zde genetická analýza. Nutné je vytvořit rodokmen rodiny a označit veškeré již nemocné jedince. Dobré je zjistit, o jaký typ neurofibromatózy se jedná a po té je možné v rámci prenatální genetické diagnostiky nenarozený plod vyšetřit. Preimplantační genetické vyšetření jsou dokonce schopné vyšetřit embrya ještě před implantací v děloze. Výše zmíněné možnosti prevence mohou znít až zázračně, ale přesto jsou do jisté míry omezená a ne vždy se podaří odhalit onemocnění na 100%.